动火时间

动火作业人

现场负责人

动火施工单位承诺

动火前做到“10不”：1.作业人员没有资格证不动火；2.防火灭火措施没落实不动火；3.周边杂物、易燃物和危险品未清理不动火；4.附近难以移除的易燃结构物未采取安全防范措施不动火；5.盛装过油类等易燃可燃液体的容器、管道等未清洗干净不动火；6.进行高空焊接作业时，未清除地面可燃物并采取防范措施不动火；7.储存易燃易爆品的仓库、车间等场所未采取防范措施，危险性未拔除不动火；8.未配备灭火器材或配备不足不动火；9.现场安全负责人不在场不动火；10.没有防火应急预案不动火。

动火中做到“4要”：1.现场负责人要坚守岗位；2. 现场负责人和动火作业人要加强观察，精心操作，发现不安全苗头时立即停止动火；3.一旦发生火灾或爆炸事故要立即报警并组织扑救；4.动火作业人员要严格遵守操作规程。

动火后做到“1清”：彻底清理动火现场，确认无误后方可离开现场。

我们承担因动火作业造成安全事故的全部责任。

动火施工单位盖章  动火施工单位法人（负责人）签字

学校立项部门审批意见

同意动火。

部门盖章消防安全责任人（管理人）签字

审批日期：

安全管理处审核意见

审批手续完备，同意审批部门意见。

盖章主要负责人签字

备注

1.动火作业人员须提供身份证、资格证，由动火施工单位和学校负责施工部门（单位）核验；

2.本表一式4份，施工单位、动火作业人、学校负责部门（单位）各存1份，学校负责部门（单位）向安全管理处消防科提交1份备案。

3.本表为动火作业人的动火作业证明，应随身携带备查。

动火作业人员身份证、资格证复印件